Hepatitis A - Projekt Geschlechtskrankheiten

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      Hepatitis A - Projekt Geschlechtskrankheiten

      Hepatitis A

      Vorbemerkung:Bei der Hepatitis A handelt es sich nicht um eine klassische Geschlechtskrankheit, die meisten Erkrankungen werden durch verunreinigtes Trinkwasser oder Lebensmittel übertragen. Aber die Hepatitis A kann grundsätzlich auch im Rahmen sexueller Kontakte übertragen werden, was auch immer wieder vorkommt. Über diesen Übertragungsweg verursacht die Hepatitis dabei gelegentlich auch Ausbrüche, wie zuletzt in Berlin, wo von November 2016 bis Juni 2017 bei einer Krankheitshäufung ca. 120 Hepatitis A-Erkrankungen meist durch sexuellen Kontakt übertragen wurden. Grund genug für uns, die Erkrankung im Rahmen unseres Projektes abzuhandeln.

      Was ist Hepatitis A und wie häufig ist die Infektion?
      Die Hepatitis A ist eine akute Infektion der Leberzellen durch das Hepatitis A-Virus (HAV) und führt zu einer Entzündung der Leber. Die Erkrankung verläuft als akute, mehrere Wochen andauernde Erkrankung, nur selten mit über mehrere Monate verzögertem Heilungsverlauf. Die Erkrankung heilt vollständig aus, ein chronischer Verlauf (dauerhaft Erkrankung) kommt nicht vor. Die Symptome sind variabel und reichen von völlig fehlenden Krankheitszeichen, über eine akute Gelbsucht sowie sehr seltenen zu schnellen und schweren Verläufen.
      Infektionen mit Hepatitis A treten in Deutschland sporadisch auf oder teils in kleinen Häufungen, letztere vor allem im Zusammenhang mit sexuellen Kontakten. Innerhalb Europas besteht ein deutliches Nord-Süd-Gefälle, so sind im Mittelmeerraum etwa 80% der 30-jährigen bereits mit Hepatitis A in Kontakt gekommen. In Entwicklungsländern mit niedrigem Hygienestandard kommt die Erkrankung vor allem bei Kindern und Jugendlichen endemisch (fortlaufendes, gehäuftes Vorkommen innerhalb der Bevölkerung) vor, teils auch epidemisch. Die Zahl der jährlich in Deutschland gemeldeten Erkrankungen ist in den letzten zwei Jahrzehnten kontinuierlich gesunken und hat sich dabei mehr als halbiert. In 2016 wurden 736 Fälle nach dem Infektionsschutzgesetz gemeldet, aufgrund von asymptomatischen Verläufen ist aber von einer höheren Zahl (ca. doppelt so hoch) auszugehen. Etwa die Hälfte dieser Fälle geht auf Reiserückkehrer zurück.

      Welche Symptome gibt es bei einer Hepatitis A?
      Während die Infektion im Kindesalter sehr oft ohne oder nur mit sehr milden Krankheitszeichen verläuft, ist die Symptomatik bei erwachsenen Personen oft stärker ausgeprägt. Hier sind zwar auch bei ca. 20- 30% der Personen keine oder nur sehr milde, uncharakteristische Krankheitszeichen zu beobachten. Beim Großteil der infizierten Erwachsenen kommt es aber 15 bis 50 Tage (im Mittel etwa 28 Tage) nach der Infektion zunächst zu Allgemeinsymptomen mit einem deutlich ausgeprägtem allgemeinem Schwächegefühl, Appetitlosigkeit (Abneigung gegen fettige Speisen), Übelkeit, Durchfall, Kopf- und/ oder Oberbauchbeschwerden, Gelenkbeschwerden und oft auch Fieber. Nach einigen Tagen entwickeln dann ca. 70% der erkrankten Personen eine Leberentzündung mit typischen Zeichen wie Gelbverfärbung der Skleren der Augen und der Haut, Juckreiz, Dunkelfärbung des Urins, Entfärbung des Stuhlgangs („Gelbsucht“). Diese Symptome der Hepatitis sind dabei vor allem das Resultat der Bekämpfung des Virus durch das Immunsystem und nicht durch die Zerstörung von Leberzellen durch das Virus selbst. Ein schwerer und rasch fortschreitender Verlauf der Erkrankung (fulminanter Verlauf) wird dabei in etwa 0,1- 1% der Fälle beobachtet, wobei Schwangere und ältere Personen überproportional häufig betroffen sind. Die Sterblichkeit an akuter Hepatitis A beträgt altersabhängig etwa 0,01% (jüngere) bis zu 0,1% (ältere Patienten) und ist meist bei einem fulminanten Verlauf zu beobachten (Leberversagen). Regelhaft heilt die Erkrankung nach 4-8 Wochen vollständig aus und hinterlässt dann einen lebenslangen Immunschutz. In etwa 10% der Fälle stellt sich jedoch eine verzögerte Heilung ein, hier dauert die Erkrankung dann bis zu 6 Monaten. Es kommt allerdings im Unterschied zur Hepatitis B oder C nicht zu chronischen Verläufen.

      Wie wird das Hepatitis A-Virus übertragen? (über was steckt man sich an, bei welchen Handlungen kann dies geschehen und wie hoch ist das Risiko?)

      Eine Hepatitis A wird in den allermeisten Fällen „fäkal-oral“ übertragen und ist somit keine klassische sexuell übertragene Erkrankung. „Fäkal-oral“ bedeutet, dass der Erreger aus dem Darm von infizierten Personen ausgeschieden wird und dann über den Mund-Rachenraum einer empfänglichen Person aufgenommen wird, in der Folge dann den Blutkreislauf erreicht und die Leber infiziert. Das Virus vermehrt sich dann in der Leber und wird ein bis zwei Wochen vor der ersten Symptomatik in das Blut abgegeben und mit dem Stuhl ausgeschieden. Eine starke Ausscheidung des Virus hält dann bis etwa zwei Wochen nach Beginn der Symptomatik an (dauert also insgesamt ca. 4 Wochen), in sehr geringen Mengen wird das Virus aber auch noch bis ca. 6 Wochen nach Erkrankungsbeginn ausgeschieden. Die Aufnahme des Virus bei der Infektion geschieht dabei meist über mit Virus verunreinigtes Trinkwasser, Badewasser oder mit Virus belasteten (kontaminierte) Lebensmittel, insbesondere Obst, Gemüse oder Salate oder auch Meeresfrüchte (z.B. Muscheln). Es kann aber auch zu einer Infektion mit Umweg über die Hände durch die gemeinsame Nutzung von Toiletten, Handtüchern o.ä. kommen (sog. Schmierinfektion). Diese Übertragungswege sind möglich, da das Virus in der Umwelt sehr stabil ist und dort sehr lange (mehrere Wochen) infektiös bleiben kann. Dabei ist das Virus kälte- und hitzestabil und hat auch eine hohe Resistenz gegen Desinfektionsmittel.
      Eine Übertragung im BDSM-/sexuellen Kontext ist selten, aber durchaus möglich, insbesondere bei direkten anal-oralen Kontakten. Als hochriskante Praktiken wäre hier somit das Rimming (Lecken des Anus) und Spiele mit Kot („Kaviar“) zu nennen. Das Virus kann bei sexuellen Kontakten aber auch indirekt über die Hände (z.B. anales Fingern, dann Kontakt zum Mund; Kontamination der Finger beim Abstreifen eines anal verwendeten Kondoms) oder Gegenstände (z.B. Analplugs, Übertragung durch gemeinsame Nutzung von Gleitmitteltöpfen) übertragen werden. Da das Virus außerhalb des Körpers längere Zeit infektiös bleibt, kann dies bei ungenügender Aufbereitung des Sexspielzeugs durchaus auch erst in einer Wochen später stattfindenden Session passieren (z.B. beim Ablecken des Plugs vor dem Einführen). Möglich, aber sehr selten, ist auch eine Übertragung über Blut, da das Virus während der Infektion auch in das Blut abgegeben wird. Dies wurde insbesondere bei intravenösem Drogenkonsum oder auch bei Bluttransfusionen beschrieben. Eine Übertragung wäre somit rein theoretisch auch durch BDSM-Praktiken, bei denen es zu blutenden Hautverletzungen kommen kann, möglich, z.B. durch Nadeln oder auch durch Schlagwerkzeuge: Sofern die Haut dabei blutend verletzt und das Instrument entsprechend kontaminiert wird und dann (ggf. auch nach längerer Zeit; s.o.) mit Wunden anderer Personen in Kontakt kommt. Entsprechende Fallberichte in der medizinischen Literatur finden sich aber nicht, so dass das Risiko wohl als äußerst gering anzusehen ist. Eine Übertragung durch Genitalsekrete (Vaginalsekret, Sperma, Ejakulat) oder Speichel ist nicht möglich.
      Wie wird die Infektion festgestellt?

      Die Infektion wird durch einen Bluttest oder mittels einer Stuhlprobe festgestellt. Dabei wird entweder auf das Genom des Virus, auf Virusbestandteile oder auf die Reaktion des Immunsystems auf das Virus (Antikörper) untersucht. Das Virus vermehrt sich nach der Infektion in der Leber und wird erst ein bis zwei Wochen vor der ersten Symptomatik in das Blut abgegeben und mit dem Stuhl ausgeschieden. Ab diesem Zeitpunkt ist das Virus im Labor in Blut oder Stuhlproben direkt nachweisbar. D.h. im Mittel ist das Virus in den ersten zwei Wochen nach der Infektion nicht nachweisbar (= diagnostisches Fenster). Der direkte Nachweis von Virusbestandteilen oder des Virusgenoms ist dabei für die frühe Diagnostik (in den zwei Wochen vor Beginn der Symptomatik) oder in Zweifelsfällen von Bedeutung. Der Nachweis spezifischer Antikörper aus Blut ist das Mittel der Wahl ab den ersten Symptomen, da bei einer Hepatitis A-Infektion in den meisten Fällen zeitgleich mit den Symptomen spezifische Antikörper fast immer nachweisbar (in 99% der Fälle bei Auftreten der Gelbsucht) und mit einem einfachen Bluttest zuverlässig zu bestimmen sind. Durch Antikörperbestimmung kann auch nachgewiesen werden, ob in der Vergangenheit bereits einmal Kontakt mit dem Virus stattgefunden hat (z.B. unbemerkte Infektion in der Kindheit) oder ob ein Immunschutz besteht.

      Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
      Eine spezifische antivirale Therapie ist nicht verfügbar. Die Therapie erfolgt rein symptomatisch. Eine spezielle Diät oder Bettruhe bringt keinen Vorteil in Bezug auf eine schnellere Ausheilung, fettreiches Essen oder große körperliche Anstrengungen sollte aber vermieden werden. Auf Alkohol sollte natürlich verzichtet werden. Ebenso sollten lebertoxische Medikamente nur nach sorgfältiger Abwägung eingenommen werden.

      Wie kann ich mich und andere schützen?

      Der sicherste Schutz vor einer Hepatitis A-Virus Infektion ist die aktive Immmunisierung mit einem sog. Todimpfstoff (inaktiviertes Virus wird verimpft, kein funktionstüchtiges, vermehrungsfähiges Virus). Dieser ist i.d.R. gut verträglich und kann auch zusammen mit einer Impfung gegen Hepatitis B verabreicht werden (Kombinationsimpfstoff). Die Grundimmunisierung besteht aus zwei Impfungen in definierten Zeitabständen, wobei einen Monat nach der ersten Impfung bereit bei etwa 95% der Personen ein Immunschutz besteht. Nach der zweiten Impfung besteht dann ein Immunschutz für mindestens 10 Jahre, man geht aber allgemein von einer deutlich längeren Schutzwirkung aus, so dass beim immungesunden eine Auffrischung der Impfung nicht empfohlen wird. Der Impferfolg ist zuverlässig, eine Kontrolle ist nicht erforderlich. Die Impfung ist in Deutschland eine sog. Indikationsimpfung. D.h. die Krankenkassen übernehmen die Impfung nur, wenn eine anerkannte Indikation (Voraussetzung zum Impfen) vorliegt. Eine mögliche Voraussetzung ist hier ein „Sexualverhalten mit hohem Infektionsrisiko“. Dies wird bei Hepatitis A z.B. bei homosexuellen Männern angenommen. Bei Personen, die bei ihrem BDSM häufig Anal- und Oralverkehr praktizieren, dürfte die Indikationsstellung bei entsprechender Angabe beim Arzt somit regelhaft erfolgen, ggf. kann man vorher auch bei der Krankenkasse nachfragen. Wer sich hier nicht outen möchte, muss bei Fehlen auch anderer möglicher (nicht auf den sexuellen Kontext bezogener) Voraussetzungen die Kosten selbst tragen (ca. 130.-€ + Arzthonorar).
      Sofern man nach einem potentiell infektiösen Kontakt von der Erkrankung der betreffenden Person erfährt, gibt es die Möglichkeit der sog. Postexpositionsprophylaxe. Bei der Hepatitis A erfolgt diese in Form einer aktiven Immunisierung. Die Erfolgsraten sind umso höher je schneller man nach dem potentiell infektiösen Kontakt geimpft wird, spätestens aber sollte die Impfung bis 14 Tage nach dem Kontakt erfolgen. Eine passive Immunisierung ist möglich, wird aber nur in besonderen Fällen (hohes Risiko für einen schweren Verlauf) empfohlen. Insgesamt wird die Erkrankung durch die aktive postexpositionelle Impfung zwar nicht immer verhindert, verläuft dann aber milder.
      Weitere Prophylaxe der Hepatitis A im sexuellen bzw. BDSM-Kontext: Bei bekannter Erkrankung sind während der infektiösen Phase (bis ca. 6 Wochen nach Erkrankungsbeginn) sämtliche fäkal-orale Praktiken hoch risikobehaftet und sollten daher bei nicht-immunem Partner unbedingt unterbleiben. Auch Praktiken mit indirektem fäkal-oralem Kontakt (z.B. über die Finger, Sexspielzeug) sollten unterbeleiben, da das Virus sehr umweltstabil ist. Falls doch praktiziert, kommt der Desinfektion sämtlicher im Anogenitalbereich genutzter Sexspielzeuge und ggf. anderer Instrumente sowie den Händen hohe Bedeutung zu. Die Infektiösität des Virus außerhalb des Körpers kann dabei auch im eingetrockneten Zustand Wochen bis Monate andauern. Wichtiges hierzu wird im Artikel „Desinfektion von Gegenständen und Flächen“ beschrieben. Eine sichere Desinfektion erfordert aber bei diesem Virus besondere Mittel, da das Virus auch gegen chemische Einflüsse sehr resistent ist und ist daher als besonderes schwierig anzusehen. Grundsätzlich (auch ohne bekannte Erkrankung) ist die personenbezogene Verwendung von Sex toys und Schlagwerkzeugen eine sichere Methode, um eine Übertragung auf weitere Sexualpartner/ BDSM-Partner zu minimieren (exklusive Zuordnung von Sexspielzeug oder Schlagwerkzeug zu einer Person). Wenn auch nicht in Studien untersucht, ist anzunehmen, dass der Gebrauch von Kondomen bei analen Praktiken auch die Übertragungsgefahr der Hepatitis A durch die Barrierewirkung verringert (z.B. wenn danach Oralverkehr erfolgt). Das Abziehen des gebrauchten Kondoms nach dem Verkehr sollte dabei grundsätzlich so erfolgen, dass die Hände möglichst nicht kontaminiert werden. Aus den gleichen Überlegungen kann angenommen werden, dass die Verwendung von Feuchtigkeitssperren (z.B. aufgeschnittenes (nicht-befeuchtetes) Kondomen, ein Stück Frischhaltefolie o.ä.) beim „Rimming“ zu einer Verringerung des Ansteckungsrisikos mit Hepatitis A führt.
      Allgemeiner kommt bei der Prävention der Hepatitis A, als fäkal-oral übertragene Erkrankung, auch der sorgfältigen Hygiene der Hände und im Sanitärbereich (Toilette, Handtücher) hohe Bedeutung zu. Eine infizierte Person sollte auch nicht für andere das Essen zubereiten (so gibt es auch ein berufliches Beschäftigungsverbot im Lebensmittelberreich). Auf Reisen in Endemiegebieten sollte man u.a. Obst und rohes Gemüse schälen, Wasser abkochen, kein (nicht-industrielles) Eis essen und auf Eiswürfel verzichten.

      Gibt es eine Impfung?

      Siehe vorheriger Punkt „Wie kann ich mich und andere schützen“: eine sehr gute wirksame aktive Immunisierung steht zur Verfügung.

      Wie verläuft die Erkrankung mit/ ohne Behandlung?

      Siehe Abschnitte „Welche Symptome gibt es bei einer Hepatitis A?“ und „Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?“

      Hinweis

      Der hier zur Verfügung gestellte Text dient der Information. Er soll damit einen Beitrag zur Aufklärung und auch zur Prävention sexuell übertragbarer Erkrankungen leisten.
      Es wird eindringlich darauf hingewiesen, dass die hier jeweils dargestellten Informationen dem interessierten Leser nur eine Orientierung geben können und keinesfalls (!) den individuellen direkten Arztkontakt ersetzen können! Bei Erkrankung oder Verdacht auf eine Erkrankung sollte daher unbedingt der individuelle Arztkontakt erfolgen.

      Quellen
      RKI-Ratgeber für Ärzte: Hepatitis A., .http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HepatitisA.html;jsessionid=03796C2FF738126C1008B4CA521B6FEB.1_cid381; Datum des Zugriffs 02.12.2017

      Centers for Disease Control and Prevention: 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines: Hepatitis A, .https://www.cdc.gov/std/tg2015/hepatitis.htm ; Datum des Zugriffs 02.12.2017

      Poethko-Muller C, Zimmermann R, Hamouda O et al.: Die Seroepidemiologie der Hepatitis A, B und C in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2013; 56(5-6):707-715

      Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2016, Berlin 2017; S. 90 - 95

      Gorgos L: Sexual transmission of viral hepatitis. Infect Dis Clin North Am. 2013 Dec;27(4):811-36

      Kittner JM: Hepatitis A- ein Update. Med Welt 2010; 61: 137- 141.

      Victor JC1, Monto AS, Surdina TY et al.: Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1685-94

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